Oleh: Delsi Taurustiati SKM., M.KM., M.Med.Sc/Fungsional Perencana muda Bappeda Provinsi Jawa Barat Pendahuluan Ketika kita ditanya, berapa besar anggaran kesehatan yang dibutuhkan oleh Pemerintah Provinsi Jawa Barat untuk mengatasi permasalahan kesehatan? Kemana saja anggaran itu digunakan? Apakah anggaran tersebut dapat menyelesaikan isu atau masalah kesehatan yang ada? dan setumpuk pertanyaan lainnya…..Apakah kita bisa menjawab semua pertanyaan dengan yakin dan tanpa ragu-ragu? Rasanya masih sulit karena kegiatan “costing” atau analisis biaya sangat jarang dilakukan. Dalam artikel ini, penulis mencoba menyampaikan sekilas informasi yang terdapat dalam Modul dan Pedoman Pelatihan Provincial Health Account Parsial (PHAp) yang dikeluarkan oleh PPJK Kementerian Kesehatan-PKEKK UI-AIPHSS tahun 2015 dilengkapi dengan informasi-informasi yang didapat pada saat pelatihan aplikasi PHAp yang diadakan oleh Kementerian Kesehatan. Deskripsi Singkat Health Account (HA) World Health Organization (WHO) dan lembaga dunia lain (UNDP, WB, dll) telah menyarankan apa yang disebut sebagai “Health Account” untuk menjawab berbagai pertanyaan di atas. Health Account (HA) merupakan sebuah proses untuk menggambarkan aliran biaya atau belanja yang dicatat dalam penyelenggaraan sebuah sistem kesehatan atau dapat dikatakan sebagai suatu cara untuk mendapatkan gambaran pembiayaan kesehatan secara menyeluruh (komprehensif). HA ini dapat menjawab 4 (empat) pertanyaan dasar yaitu darimana asal dana atau sumbernya, kemana dana mengalir, jenis barang atau jasa apa yang dibeli dan siapa yang mendapat manfaatnya (Poullier et al, WHO, 2002). Di banyak negara, HA hanya dilakukan dalam skala nasional yaitu National Health Account (NHA) dan tidak dikenal istilah District Health Account (DHA) maupun Provincial Health Account (PHA). Tetapi di Indonesia, karena sistem pemerintahan yang terdesentralisasi (otonomi daerah), pelaksanaan NHA menjadi sangat sulit dilakukan karena pelaporan belanja kesehatan dari berbagai sumber di tingkat daerah tidak dilakukan secara utuh. Melihat kebutuhan tersebut, Pusat Kajian Ekonomi Dan Kebijakan Kesehatan (PKEKK) FKM UI pada tahun 2008 mendapatkan dukungan dana dari AusAID dan Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan (PPJK) Kemeterian Kesehatan RI, mengembangkan pedoman DHA di Indonesia. Pengembangan pedoman tersebut merujuk pada pedoman NHA yang disusun WHO/OECD yang disesuaikan dengan kode akun pemerintah Indonesia. Sejak tahun 2009, DHA dilakukan dibanyak kabupaten/kota di NTT, Bali, Lampung, Gorontalo, Bangka Belitung, sulawesi Barat, dan lain-lain. Di Jawa Barat hanya 1 kabupaten saja yang telah membuat DHA selama 3 tahun ke belakang. Namun DHA hanya menggambarkan belanja kegiatan kabupaten/kota bersangkutan, tidak dalam skala provinsi. Oleh sebab itu, untuk mengetahui belanja kesehatan di satu provinsi, perlu dilakukan Provincial Health Account (PHA). Kabupaten/kota lainnya dan pemerintah provinsi belum melaksanakan apa yang diharapkan dari Kepmenkes No. 922/2008. Hubungan antara PHA, NHA dan DHA Penggunaan istilah NHA, PHA, dan DHA berhubungan dengan batas kewilayahan, dimana DHA merupakan belanja kesehatan dalam wilayah kabupaten/kota. Sedangkan PHA mencakup belanja yang dikeluarkan di sejumlah kabupaten/kota di provinsi bersangkutan ditambah dengan belanja kesehatan yang dikeluarkan oleh pemerintah provinsi yang tidak tercatat di dalam DHA. NHA merupakan kumpulan PHA-PHA ditambah belanja kesehatan di tingkat pusat tetapi tidak termasuk dana dekonsentrasi, tugas perbantuan, bantuan sosial maupun dana BOK yang ditransfer ke provinsi atau kabupaten/kota. Pencatatan arus dana kesehatan ini dilakukan secara sistematis dan komprehensif dalam sistem kesehatan suatu negara/wilayah dalam satu tahun tertentu. Secara ringkas hubungan ketiganya digambarkan sebagai berikut : Provincial Health Account (PHA) Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, bahwa PHA merupakan proses pencatatan dari aliran dana dan belanja kesehatan yang dikeluarkan oleh kabupaten/kota di suatu provinsi ditambah belanja kesehatan yang dilakukan oleh provinsi sendiri. Proses pencatatan dan klasifikasi belanja kesehatan ini bertujuan untuk menggambarkan aliran anggaran dan biaya kesehatan dalam sebuah sistem kesehatan mulai dari sumber sampai pemanfaatannya, alokasinya menurut kelompok penduduk, sosial ekonomi dan epidemiologi. Ini juga untuk menjawab beberapa hal, seperti mobilisasi sumber dana kesehatan, sumber dan kontribusi masing-masing sumber (jumlah), pelaku utama dalam pembiayaan kesehatan, alokasi sumber daya kesehatan, segmen penduduk yang mendapat manfaat dan besarnya. Perhitungan PHA menggunakan konsep yang standar dalam mendefinisikan batasan pengeluaran kesehatan dan mengikuti klasifikasi perhitungan kesehatan secara internasional Dalam PHA, ada 10 (sepuluh) dimensi yang menggambarkan ciri suatu belanja. Ke-10 dimensi tersebut, yaitu : Sumber Pembiayaan (Financial Sources = FS) Dimensi sumber pembiayaan memberikan gambaran unit/institusi yang menyediakan biaya kesehatan. Sumber biaya tersebut bisa berasal dari Pemerintah, institusi swasta, belanja kesehatan rumah tangga, atau sumber eksternal. Pengelola Anggaran (Financial Agent = FA) Pengelola anggaran adalah institusi atau unit yang menerima dan mengelola dana untuk membayar atau membeli barang dan jasa kesehatan. Penglola anggaran tersebut bisa instansi pemerintah, swasta, BUMD, LSM, perusahaan dan rumah tangga. Penyedia pelayanan (Health Provider = HP) Penyelenggara pelayanan adalah institusi atau unit yang menerima dan menggunakannya untuk memproduksi barang dan jasa pelayanan kesehatan termasuk misalnya RS milik pemda, RS Swasta, klinik swasta/BUMD, puskesmas, praktik dokter (swasta). Fungsi Kesehatan (Health Care = HC) Dimensi fungsi merupakan semua aktivitas yang bertujuan untuk meningkatkan, memperbaiki, dan mempertahankan status kesehatan dan memperkecil resiko akibat sakit. Fungsi-fungsi tersebut lebih bersifat upaya /program kratif atau pengobatan. Program (Program = PR) Dimensi program untuk menggambarkan jenis program kesehatan yang dibiayai dengan belanja dari pengelola anggaran. Jenis-jenis program ini lebih bersifat upaya kesehatan masyarakat (UKM). Jenis Kegiatan (Health Activity = HA) Adalah tindakan-tindakan yang dilakukan oleh penyelenggara kesehatan yang secara umum dapat dibagi menjadi 2 kegiatan yaitu kegiatan tidak langsung/penunjang dan kegiatan langsung. Mata Anggaran (Health Inputs = HI) Merupakan jenis input yang dibeli oleh penyelenggara pelayanan/program untuk melaksanaka kegiatan. Jenis input dapat berupa investasi barang modal, belanja operasional, dan belanja pemeliharaan. Jenjang kegiatan (Health Level = HL) Jenjang kegiatan adalah jenjang administratif dimana kegiatan tersebut dilaksanakan. Penerima Manfaat (Health Beneficiary = HB) Penerima manfaat dalam hal ini adalah sekelompok orang (ibu, balita, anak, sekolah, remaja, lansia, dll)/masyarakat yang menerima secara langsung atau tidak langsung manfaat dari suatu kegiatan/program kesehatan. Penguatan Sistem Kesehatan (Health System Functions = HS) Dimensi penguatan sistem kesehatan menggambarkan elemen sistem (subsistem) dalam SKN (Perpres no. 72/2012) yang dibiayai oleh belanja kesehatan. Masing-masing dimensi di atas dikelompokkan ke dalam kode mata anggaran (menunjukkan ciri suatu biaya atau pengeluaran) yang disesuaikan dengan kode akun yang ada dalam System of Health Account (SHA)-1 dan SHA 2011. Namun dalam sinkronisasi tersebut, tetap dipertahankan jenis belanja serta mata anggaran yang memang sudah baku dalam sistem di Indonesia, khususnya sistem akuntansi pemerintah. Lebih lanjut terkait detail kode akun dari masing-masing dimensi dapat dilihat pada software aplikasi yang telah dibuat oleh Kementerian Kesehatan. Sampai saat ini, aplikasi ini masih terus dikembangkan dengan melibatkan seluruh pemerintah daerah. Hal lain yang penting diperhatikan dalam PHA adalah batasan (demarkasi) dari belanja kesehatan. Batasan belanja kesehatan adalah semua belanja kegiatan yang tujuan utamanya adalah untuk mengobati/memperbaiki, meningkatkan dan memelihara kesehatan penduduk dan individu selama waktu tertentu. Jika dalam suatu anggaran disebutkan tujuannya secara eksplisit untuk memecahka suatu masalah kesehatan, maka anggaran tersebut bisa digolongkan sebagai biaya kesehatan. Pelembagaan PHA Selama ini kegiatan perhitungan biaya kesehatan (NHA, PHA, DHA) di Indonesia tidak dilakukan secara rutin dan masih bersifat keproyekan (Project Based). Padahal kegiatan ini sangat penting membantu Pemerintah Nasional, Provinsi dan Kabupaten melakukan perencanan pembiayaan berbasis bukti (Evidence Based Health Financing) dan sebagai bahan evaluasi bagi perbaikan sistem pembiayaan kesehatan. Pada tahun 2008, Kementerian Kesehatan RI telah mengeluarkan Keputusan Menteri Kesehatan No. 922 Tahun 2008 yang menetapkan agar NHA/PHA/DHA dilakukan secara rutin setiap tahun. Tetapi selama ini, Jawa Barat baik provinsi maupun kabupaten/kota belum menerapkan PHA maupun DHA secara rutin setiap tahunnya. Jika ada beberapa kabupaten/kota yang pernah melakukan DHA, hal ini karena daerah tersebut menjadi salah satu pilot project pelaksanaan DHA oleh kementerian kesehatan. Oleh sebab itu, perlu dipertimbangkan PHA untuk dilembagakan sehingga dapat menjadi kegiatan rutin tahunan. Provincial Health Account partial (PHAp) PHA sebagian atau bisa disebut sebagai PHApartial (PHAp) merupakan bagian dari perhitungan PHA dimana proses pencatatan, analisis dan pelaporan belanja kesehatan dilakukan untuk kegiatan/belanja kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah provinsi diluar bantuan keuangan provinsi yang tercatat di DHA kabupaten/kota. Dimensi PHApartial yang menggambarkan ciri suatu belanja adalah sama dengan 10 dimensi yang disebutkan di atas. Kode anggaran pada setiap dimensi disusun atas dasar referensi International Classification of Health Account (ICHA) dan pengembangan dari DHA 2013. Kesimpulan Pemanfaatan data yang berkualitas dan tepat waktu untuk memberikan masukan dalam perencanaan bidang kesehatan serta advokasi untuk kebutuhan kesehatan masyarakat merupakan hal penting. Fungsi ini juga merupakan keterampilan yang diperlukan yang dapat mendukung peningkatan tata kelola dan akuntabilitas daerah. Mengingat luasnya struktur desentralisasi di Indonesia dan rumitnya pola pembiayaan kesehatan di sektor publik, maka kompilasi data belanja kesehatan yang dapat dipercaya dan komprehensif menjadi tantangan tersendiri. Salah satu instrumen yang dapat membantu memberikan informasi mengenai belanja kesehatan di suatu negara/daerah adalah Health Account (HA). HA merupakan alat yang sangat membantu untuk mengelola organisasi, fungsi dan dampak dari pembiayaan sistem kesehatan tersebut. HA dikembangkan untuk mendapatkan informasi tentang alur pendanaan kesehatan yang dimulai dari sumber-sumber pendanaan kesehatan di suatu daerah sampai dengan bagaimana biaya tersebut ditujukan. Hal ini dimaksudkan agar pengeluaran jumlah biaya yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan dapat dimanfaatkan secara efektif kepada sasaran dan efisien dalam pengalokasiannya, serta dimungkinkannya adanya mobilisasi dana dari sumber-sumber yang potensial dikembangkan. Pembiayaan kesehatan pada tingkat nasional dan daerah pada kenyataannya masih menghadapi berbagai kekurangan yang menghambat kinerja program kesehatan. Kekurangan dan kelemahan tersebut termasuk keterbatasan dana, anggaran yang terfragmentasi, lebih banyak bergantung pada pembayaran tunai oleh pasien (OOP atau out of pocket payment), ketidakcukupan biaya operasional, kecenderungan membelanjakan dana untuk konstruksi sarana fisik penunjang, dan dana yang dialokasikan lebih banyak digunakan untuk pelayanan kuratif (Pusat Kajian Ekonomi dan Kebijakan Kesehatan FKM-UI & PPJK, 2009). Oleh karenanya menjadi sangat penting ketika anggaran dialokasikan dapat berhasil guna dan berdaya guna serta dapat dimanfaatkan secara efektif dan efisien. Melalui informasi yang didapatkan dari pelaksanaan Provincial Health Account (PHA) pada tingkat provinsi dan pada tingkat kabupaten/kota dengan menggunakan District Health Account (DHA), diharapkan dapat berguna untuk menyusun strategi perbaikan sistem pembiayaan kesehatan, yang pada gilirannya akan meningkatkan kinerja program kesehatan di provinsi maupun kabupaten/kota di Jawa Barat. Rekomendasi Perlu dipertimbangkan adanya regulasi di daerah provinsi atau kabupaten/kota untuk menjadikan PHA atau DHA sebagai salah satu kegiatan evaluasi yang dilakukan secara rutin setiap tahun seperti halnya perencanaan tahunan dan evaluasi tahunan. Perlu dipertimbangkan adanya suatu kelembagaan non-struktural atau tim khusus (ad hoc) yang bertugas membuat PHA dan DHA setiap tahunnya sehingga jelas legalitasnya mengingat banyak data yang harus dihimpun dari berbagai stakeholder atau lintas sektor. Perlu disepakati batasan (demarkasi) belanja kesehatan. Pedoman PHA dan DHA harus disusun berisi indikator/istilah kesehatan yang tidak hanya identik dengan instansi kesehatan saja mengingat banyak kegiatan yang juga dilakukan oleh lintas sektor dalam rangka mencapai target pembangunan kesehatan. Sosialisasi terus menerus dan berkelanjutan agar PHA dan DHA ini tidak hanya dipahami oleh aparat pemerintah tetapi juga oleh seluruh stakeholder pembangunan lainnya.